Author: ezavala

Nombre del Médico Adscrito que Autoriza Firma del Médico

Internamiento : Programado ( ) Reprogramado ( ) No Programado ( )

Diagnóstico:

Edad : Fecha de Nacimiento: Sexo : Servicio :

(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre)

Nombre del Paciente:

Fecha de Reprogramación: _______/_______/_______ Fecha Internamiento _____/______/_____

No. de Registro : Fecha Elaboración _____/______/_____

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

FICHA DE AUTORIZACIÓN PARA INGRESO HOSPITALARIO

DIVISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA

DIVISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

FICHA DE AUTORIZACIÓN PARA INGRESO HOSPITALARIO

No. de Registro: Fecha Elaboración _____/______/_____

Fecha de Reprogramación: _______/_______/_______ Fecha Internamiento _____/______/_____

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

Nombre del Paciente:

(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre)

Edad : Fecha de Nacimiento: Sexo : Servicio :

Diagnóstico:

Internamiento : Programado ( ) Reprogramado ( ) No Programado ( )

Nombre del Médico Adscrito que Autoriza Firma del Médico

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA

DIVISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

FICHA DE AUTORIZACIÓN PARA INGRESO HOSPITALARIO

No. de Registro: Fecha Elaboración _____/______/_____

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

Fecha de Reprogramación: _______/_______/_______ Fecha Internamiento _____/______/_____

Nombre del Paciente:

(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre)

Edad : Fecha de Nacimiento: Sexo : Servicio :

Diagnóstico:

Internamiento : Programado ( ) Reprogramado ( ) No Programado ( )

Nombre del Médico Adscrito que Autoriza Firma del Médico

DIRECCIÓN QUIRÚRGICA

DIVISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN

FICHA DE AUTORIZACIÓN PARA INGRESO HOSPITALARIO

No. de Registro: Fecha Elaboración _____/______/_____

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

Fecha de Reprogramación: _______/_______/_______ Fecha Internamiento _____/______/_____

Nombre del Paciente:

(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombre)

Edad : Fecha de Nacimiento: Sexo : Servicio :

Diagnóstico:

Internamiento : Programado ( ) Reprogramado ( ) No Programado ( )

Nombre del Médico Adscrito que Autoriza Firma del Médico

TRABAJO SOCIAL

Fecha de Elaboración Hora de atención

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

_______/_______/_______ _______:_______

Observaciones: _____________________________________________________________________________

Fecha Anterior de Programación: _____/______/_____

Nivel Socioeconómico Actual:

Cuenta con Familiar Responsable : Si ( ) No( )

Se oriento sobre la donación de sangre? Si ( ) No( )

Nombre y Firma del Trabajador Social

TRABAJO SOCIAL

Fecha de Elaboración Hora de atención

_______/_______/_______ _______:_______

Observaciones: _____________________________________________________________________________

Fecha Anterior de Programación: _____/______/_____

Nivel socioeconómico actual:

Cuenta con Familiar Responsable : Si ( ) No( )

Se oriento sobre la donación de sangre? Si ( ) No( )

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

Nombre y Firma del Trabajador Social

TRABAJO SOCIAL

Fecha de Elaboración Hora de atención

_______/_______/_______ _______:_______

Observaciones: _____________________________________________________________________________

Fecha Anterior de Programación: _____/______/_____

Nivel socioeconómico actual:

Cuenta con Familiar Responsable : Si ( ) No( )

Se oriento sobre la donación de sangre? Si ( ) No( )

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

Nombre y Firma del Trabajador Social

TRABAJO SOCIAL

Fecha de Elaboración Hora de atención

_______/_______/_______ _______:_______

Observaciones: _____________________________________________________________________________

Fecha Anterior de Programación: _____/______/_____

Nivel socioeconómico actual:

Cuenta con Familiar Responsable : Si ( ) No( )

Se oriento sobre la donación de sangre? Si ( ) No( )

F01-PR-DIH-01 Rev. 05 DIC 20

Nombre y Firma del Trabajador Social